Cancer du foie

Dans le foie, une tumeur se caractérise le plus souvent par une masse de texture différente de celle du tissu normal. Le carcinome hépatocellulaire (ChC) est une tumeur maligne, résultant de la prolifération anormale des cellules principales du foie, les hépatocytes. Elles deviennent « immortelles » et se développent de façon anarchique, au sein d’une prolifération également anormale de petits vaisseaux qui leur apportent les facteurs nécessaires. La croissance tumorale peut avoir des répercussions anatomiques (douleurs, invasion des vaisseaux du foie, compression des organes de voisinage), et peut même compromettre le fonctionnement du foie (insuffisance hépatique). Les cellules devenues cancéreuses peuvent également disséminer vers d’autres organes par la circulation sanguine et donner des métastases ou tumeurs secondaires, en particulier dans les poumons ou les os.

Le cancer du foie est le 5e cancer dans le monde par ordre de fréquence et le carcinome hépatocellulaire est le plus fréquent des cancers primitifs du foie. Son incidence annuelle (nombre de nouveaux cas) est d’environ 780 000 par an dans le monde, avec près de 9 000 en France.

85 % des cas de ChC se situent dans les pays en voie de développement, en particulier dans les zones d’endémie des hépatites virales b et C. Il touche plus particulièrement les hommes

Le carcinome hépatocellulaire (ChC) survient dans 90% des cas chez les malades atteints de cirrhose, cette affection représentant un véritable état pré-cancéreux.

La cirrhose est l’étape la plus avancée des maladies chroniques du foie. Elle peut être considérée comme un phénomène de cicatrisation anormale du foie suite à des agressions répétées, avec comme conséquence la formation d’un tissu cicatriciel appelé fibrose qui délimite des nodules dans le foie, mutilant ainsi l’architecture normale du foie et en compromettant le fonctionnement. Si une cirrhose met probablement des décennies à se constituer, elle peut par la suite se compliquer d’insuffisance hépatique (le foie n’assure plus ses fonctions), d’hypertension portale (développement de réseaux veineux anormaux dans le système porte) et de cancer du foie.

Une cirrhose peut être due à une infection par les virus des hépatites
virales b ou C, une consommation excessive d’alcool, un syndrome métabolique (associant surpoids, diabète, hypertension artérielle,
hypercholestérolémie) ou des maladies génétiques comme l’hémochromatose. Plusieurs causes sont souvent associées. Le risque de développer un ChC est estimé entre 2 et 7% par an chez les malades atteints de cirrhose. En France, la consommation excessive d’alcool est la première cause de cirrhose et de ChC (au moins 75% des cas), loin devant les hépatites virales. Ces dernières en revanche sont responsables de la majorité des cas de ChC dans les zones d’endémie (Asie du Sud-Est et Afrique sub-saharienne).

Le syndrome métabolique est en passe de devenir la première cause de ChC en Amérique du Nord. Il constitue également un élément majeur dans la prise en charge des patients. L’insuffisance hépatique et l’hypertension portale, peuvent limiter les possibilités thérapeutiques du ChC en raison de risques importants d’infections bactériennes, de saignements majeurs ou d’insuffisance hépatique terminale.

Plus rarement, le ChC peut survenir chez des patients sans cirrhose. On retrouve néanmoins chez la plupart de ces patients des éléments du syndrome métabolique et/ou une infection par le virus de l’hépatite b (particulièrement en Asie ou en Afrique).

Le dépistage du ChC consiste à réaliser périodiquement un ou plusieurs tests de détection, principalement une échographie du foie, chez des malades atteints de cirrhose initialement indemnes de tumeur. L’objectif principal est de détecter le ChC à un stade permettant la mise en œuvre d’un traitement curatif.

L’intérêt pour ce dépistage s’est fortement accru ces dernières
années pour les raisons suivantes :

• le ChC est une tumeur fréquente dont l’incidence augmente fortement dans les pays industrialisés, notamment en France ;
• la population à risque est bien identifiée, essentiellement représentée par les malades atteints de cirrhose ;
• l’échographie hépatique est un test de dépistage du ChC assez sensible, non invasif, et peu onéreux ;
• en cas de découverte d’un petit ChC, il existe plusieurs méthodes
  de traitement curatif, la transplantation et les méthodes de destruction percutanée (radiofréquence, électroporation) étant venues s’ajouter à la résection. Les études récentes montrent que ce dépistage a permis d’augmenter la proportion de malades atteints d’un petit ChC éligibles à un traitement curatif.

La mise en œuvre du dépistage périodique du ChC est recommandée chez tous les malades atteints de cirrhose. Ceci s’applique aux malades atteints de cirrhose d’origine virale b et C (y compris co-infectés par le VIh si la maladie est stabilisée), d’origine alcoolique ou hémochromatosique, très probablement en cas de cirrhose secondaire à une NASH ou de cirrhose biliaire primitive. Ce dépistage pourrait également être justifié chez les sujets atteints d’hépatite chronique b sans cirrhose originaires d’Afrique ou d’Asie. L’échographie est l’élément majeur du dépistage.

Elle doit être réalisée par un opérateur ayant l’expérience de cet examen chez les malades atteints de cirrhose. En l’absence d’argument scientifique objectif, il est recommandé de procéder à une échographie tous les six mois.

Non, ou de manière très anecdotique. Il existe probablement une forme de « prédisposition » génétique au cancer du foie car le risque varie d’un individu à l’autre en cas de cirrhose. Néanmoins, il n’y a pas de gène de prédisposition clairement identifié permettant de repérer les individus à risque. En pratique, interroger les patients ayant une maladie chronique du foie sur leurs antécédents familiaux de ChC peut être intéressant : il a notamment été montré que les patients infectés par les virus des hépatites b ou C rapportant un historique de cancer hépatique dans leur famille avaient un risque environ deux fois plus élevé de développer eux-mêmes ce type de tumeur.

Au stade de maladie chronique et/ou de cirrhose, le contrôle de la cause est essentiel pour diminuer le risque de développement de la cirrhose, également de survenue ou de récidive d’un cancer du foie. En cas de cirrhose d’origine virale notamment, de nombreuses études suggèrent qu’un traitement antiviral efficace (éradication virologique en cas d’infection par le virus de l’hépatite C –VhC, contrôle de la réplication du virus de l’hépatite b-Vhb-) réduit fortement le risque de ChC ou de récidive après traitement curateur sans toutefois les annuler.

La prévention des infections par le Vhb et le VhC est primordiale à l’échelon collectif. La vaccination contre le Vhb est la méthode la plus efficace pour la prévention de l’hépatite virale b. Celle-ci a beaucoup progressé dans les pays développés et l’impact de cette stratégie a été confirmé dans des interventions conduites en Asie et en Afrique. Pour le VhC, il n’y a pas de vaccin disponible et la stratégie de prévention repose sur le contrôle des dons de sang et les techniques aseptiques pour les injections. Dans les pays en développement, les contraintes économiques limitent l’impact de cette stratégie de prévention.

Il faut envisager cette question selon les deux situations de découverte de cette tumeur.

Dans la majorité des cas (75%), le ChC est découvert de manière « fortuite » ou à l’occasion d’une complication, en même temps que la maladie chronique du foie. Ces deux affections existent depuis probablement longtemps et n’ont pas été diagnostiquées plus tôt car asymptomatiques, le foie étant un organe dépourvu d’innervation. Ce n’est en effet qu’à des stades plus avancés que le patient va présenter des symptômes en rapport avec une complication de la cirrhose (épanchements, jaunisse, hémorragies, infections…) ou liés à l’évolution de la tumeur (douleurs, saignements).

Dans 25% des cas, le diagnostic de ChC aura été posé lors d’un examen de dépistage chez un patient atteint de cirrhose donc sensibilisé au risque de cancer du foie. La tumeur est en général asymptomatique et peu évoluée, bien que des tumeurs d’emblée agressives puissent néanmoins être diagnostiquées entre deux examens espacés de seulement 6 mois

Oui : il s’agit d’un volet primordial dans la prise en charge des patients ayant une cirrhose ou un cancer du foie. D’une part car le contrôle de la maladie causale permet de diminuer le risque de survenue ou de récidive de cette tumeur, d’autre part parce qu’il préserve/ améliore le fonctionnement du foie, condition impérative pour envisager un traitement anticancéreux (qu’il soit interventionnel ou médicamenteux).

Ce contrôle fera appel aux antiviraux en cas d’infection virale b (traitements oraux au long cours pour contrôler la multiplication du
virus) ou C (traitement oral de 3 à 6 mois ayant pour but d’éliminer définitivement le virus). En cas de consommation excessive d’alcool, l’obtention d’un sevrage effectif par le biais d’une approche addictologique ou médicamenteuse est recommandée. Le contrôle des facteurs métaboliques tels que la perte de poids, l’équilibration du diabète et de l’hTA (hypertension artérielle) ou le contrôle d’une dyslipidémie fera appel à une prise en charge multidisciplinaire.

Outre le traitement de la cause, le dépistage et le traitement des autres
complications de la cirrhose sont essentiels. Il s’agit particulièrement de dépister la présence de varices dans l’œsophage ou l’estomac (liées à l’hypertension portale) qui conditionne les options thérapeutiques puisqu’elle peut être à l’origine de saignements mettant en jeu le pronostic vital. Ces lésions visualisées en endoscopie contre-indiquent en général la chirurgie car elles témoignent d’une cirrhose avancée qui peut s’aggraver brutalement après l’intervention. Quel que soit le traitement du ChC finalement décidé, ces varices doivent faire l’objet d’une prévention des hémorragies par des médicaments (type bêta bloquants) ou des procédures endoscopiques (ligatures de varices).

Enfin, la cirrhose en elle-même mais également le terrain sur lequel elle se développe peuvent impacter le fonctionnement d’autres organes. C’est particulièrement le cas des co-morbidités chez les patients ayant un syndrome métabolique présentant des facteurs de risque cardiovasculaires ou les poly-addictions et pathologies associées chez les buveurs excessifs. Le bilan pré-thérapeutique du ChC recherchera donc systématiquement une pathologie cardio vasculaire, respiratoire ou cancéreuse (en lien avec le tabac et/ou l’alcool notamment) associée.