Le traitement du cancer de l’œsophage

L’objectif principal du traitement est la guérison du patient. Pour ce faire, le traitement doit éradiquer ou détruire toutes les cellules tumorales présentes dans l’organisme. Cette guérison ne peut être affirmée qu’avec un recul suffisant et dans tous les cas une surveillance attentive pendant 5 ans est généralement proposée. Cet objectif ne peut être atteint en cas de dissémination importante de la maladie avec atteinte d’autres organes par des métastases.

Les objectifs secondaires vont être :

• le rétablissement de la filière digestive, c’est-à-dire la possibilité pour le patient de se réalimenter correctement par les voies naturelles,
• le contrôle des douleurs : disparition des douleurs dans la poitrine ou dans le dos éventuellement liées à la maladie,
• le contrôle tumoral : en cas d’impossibilité d’obtenir une guérison complète, le traitement essaie soit de faire diminuer la masse tumorale, soit au moins de l’empêcher de grossir et donc d’occasionner plus de symptômes,
• la prolongation de la survie : là encore, si la guérison n’est pas garantie, le traitement permet d’augmenter la longévité des patients. Cet objectif doit être atteint sans dégradation de la qualité de vie,
• la qualité de vie : les traitements proposés peuvent tous avoir des effets secondaires. Il faut que le rapport effets secondaires / bénéfice attendu soit bon et que la disparition des symptômes puisse contrebalancer les éventuels effets indésirables liés au traitement.

Il est très important de maintenir un bon état nutritionnel avant et pendant le traitement.

L’état nutritionnel sera apprécié par des pesées régulières (hebdomadaires) associées à des prises de sang spécifiques.

Parfois les patients atteints de cancers de l’œsophage consultent tardivement et peuvent alors avoir perdu plus de 10% de leur poids de base. Ceci les rend fragiles et peut contre-indiquer une intervention chirurgicale. Il faut tâcher d’enrayer cette perte de poids avant le démarrage du traitement.

En pratique si le patient souffre d’une gêne importante lors de la déglutition des aliments, ou dysphagie, plusieurs solutions sont possibles :

a) le maintien d’une alimentation entérale (par les voies naturelles) est toujours souhaitable.

Dans une hiérarchie croissante, les moyens possibles vont être :

• les compléments nutritionnels (crèmes, jus de fruits, yaourts..) disponibles en pharmacie et remboursés sur prescription médicale,
• la pose d’une prothèse endoscopique : le médecin va placer sous anesthésie une prothèse métallique qui va repousser la tumeur et ouvrir de nouveau le conduit oesophagien. Ces prothèses sont posées par des spécialistes en hospitalisation de jour ou de courte durée (48 heures).
• la pose d’une gastrostomie percutanée endoscopique (GPE). Sous une courte anesthésie, une sonde d’alimentation va être placée à travers la paroi de l’estomac. Cette sonde permet de passer directement dans l’estomac de l’eau et une alimentation spéciale dite entérale grâce à des poches préparées industriellement : ceci peut être fait aisément à domicile avec ou sans l’aide d’une infirmière, le maniement de la sonde étant aisée et les précautions d’utilisation minimes. Très rarement, ces sondes sont placées par le chirurgien, qui peut aussi les positionner directement dans l’intestin grêle (jéjunostomie). Le patient peut en plus continuer à s’alimenter ou à boire par la bouche selon ses possibilités.

b) une alimentation par voie veineuse dite « parentérale » est une solution de deuxième intention.

Après pose d’une voie veineuse centrale ou d’une chambre implantable (PAC), une perfusion peut être administrée tous les jours. A cause de son volume (minimum 1 litre) et de leur richesse, ces-perfusions doivent être passées au minimum en 10 heures. Cette administration peut être effectuée par des infirmières au domicile avec l’aide d’une pompe électrique qui va réguler le débit de la perfusion. Un supplément en vitamines et oligoéléments est généralement pratiqué directement dans la poche de perfusion.

L’arsenal thérapeutique disponible dans le cancer de l’œsophage est vaste. Les différentes armes possibles sont :

• la chirurgie, traditionnellement considérée comme le traitement de référence,
• la radiothérapie. Son utilisation s’est généralisée depuis les années 90. Elle n’est vraiment efficace que couplée à la chimiothérapie,
• la chimiothérapie. Elle aussi s’est considérablement développée depuis 15 ans,
• l’endoscopie. Elle peut suffire dans le traitement de petites tumeurs superficielles. Elle va également parfois être très utile dans le traitement de la dysphagie.

Deux éléments interviennent dans le choix du traitement :

• le stade de la maladie,
• l’état général du patient et les autres problèmes de santé dont il peut souffrir.

En effet, certains traitements comme la chirurgie ne peuvent être proposés qu’à des patients en bon état général avec une fonction cardiovasculaire et respiratoire correctes.

Aux deux extrêmes de la maladie, les choix thérapeutiques sont simples :

• les lésions superficielles peuvent être traitées par endoscopie (ablation par les voies naturelles) ou en cas d’échec, si l’état général est bon, par chirurgie,
• les lésions avancées (avec métastases) relèvent le plus souvent de la chimiothérapie. Le traitement de la dysphagie doit être aussi prioritaire. Dans tous les cas, c’est le traitement des symptômes qui est le plus important. En cas de bonne réponse à la chimiothérapie, un traitement de type radio-chimiothérapie peut être proposé.

Pour les tumeurs intermédiaires, le choix est plus délicat. Globalement, le traitement chirurgical est le plus souvent maintenant associé à une radio-chimiothérapie.

Celle-ci pourra parfois être utilisée après la chirurgie mais le sera le plus souvent avant celle-ci.

Dans tous les cas, le choix sera comme toujours validé en réunion de concertation pluridisciplinaire ou RCP et l’état général du patient est primordial car il peut contre-indiquer une chirurgie lourde.

Le choix du traitement va se faire en réunion de concertation pluridisciplinaire ou RCP. Il s’agit de réunions où tous les cas de patients avec cancer sont discutés pour essayer de définir de façon consensuelle le meilleur traitement. Ces réunions vont donc rassembler des médecins gastroentérologues et/ou cancérologues, des chirurgiens, des radiothérapeutes, des radiologues, des pharmaciens et anatomopathologistes. Leurs décisions sont colligées par écrit.

Puis, c’est le médecin référent du patient qui va lui exposer les différentes options possibles et le choix qui a été retenu. Bien-sûr le patient reste maître de son traitement et peut rejeter telle ou telle option thérapeutique.

Une intervention chirurgicale retirant complètement le cancer de l’œsophage et les ganglions environnants reste une technique essentielle susceptible de guérir cette maladie dans la grande majorité des cas. En ce sens, elle ne peut être évitée la plupart du temps, si le but du traitement est effectivement la guérison complète de la maladie.

Cependant, pour parvenir à ce résultat, la chirurgie ne doit pas être la seule arme mise en œuvre et doit le plus souvent être associée à un traitement complémentaire par rayons et /ou chimiothérapie délivré soit avant soit après l’opération.

Ainsi, seuls les cancers de l’œsophage détectés à un stade très précoce, de petite taille et n’envahissant que la partie superficielle de la paroi oesophagienne peuvent parfois être guéris exclusivement par une ablation ou une destruction par les voies naturelles (traitement endoscopique) ou par une radiothérapie.

Après un bilan précis définissant l’extension de la tumeur dans la paroi de l’œsophage ainsi que dans les ganglions et les organes avoisinants, le médecin présentera le dossier du patient à une réunion d’experts (réunion de concertation pluridisciplinaire ou RCP) afin de définir la meilleure stratégie de traitement.

La chirurgie du cancer de l’œsophage est certainement une chirurgie assez lourde et elle doit s’envisager si possible de la même manière qu’un sportif de haut niveau préparerait une compétition. Les suites de l’intervention sont donc extrêmement améliorées si le patient au moment de l’intervention se trouve en bonne forme physique, reposé et non dénutri.

La dénutrition est en effet responsable d’une diminution des mécanismes de défense contre l’infection, de retard de cicatrisation, d’une altération de certaines grandes fonctions (respiratoire, cardiaque, endocrinienne). La définition de l’état nutritionnel en préopératoire et le traitement préalable des carences fait partie d’une évaluation préopératoire systématique. En fonction de l’état nutritionnel, un programme de nutrition complémentaire pourra être proposé. En cas de dénutrition sévère, il peut être nécessaire d’hospitaliser le patient 1 à 2 semaines avant l’acte chirurgical afin de lui donner une nutrition intraveineuse complémentaire. En cas de dénutrition moins sévère, des compléments nutritifs seront donnés durant les 10 jours qui précèdent l’intervention par voie orale, à domicile, en complément des repas habituels.

Les études récentes ont montré que ces compléments ont un intérêt nutritif mais également de renforcement des défenses immunitaires en postopératoire ; aussi ils améliorent très clairement les suites de l’intervention.

Dans certains cas, une alimentation par une sonde directement dans le tube digestif (gastrostomie ou jéjunostomie) peut être proposée (voir question 11).

Au même titre que l’état nutritionnel, l’état respiratoire est fondamental en préopératoire.

En prévision de l’intervention, une préparation respiratoire par kinésithérapie est très fréquemment proposée. Cette préparation commence impérativement par l’arrêt du tabac. La durée d’une kinésithérapie préopératoire est très variable : de 1 à 2 jours chez les patients dont l’état respiratoire est presque normal (il s’agit alors de l’apprentissage préopératoire des exercices qui seront nécessaires en postopératoire immédiat, période peu propice à l’apprentissage) et jusqu’à 4 semaines chez les sujets dont l’état respiratoire est précaire. Le bilan préopératoire anesthésique associé à un bilan cardiologique et pneumologique permet d’optimiser la préparation du patient à la chirurgie.

Les différents types d’opérations possibles sont dépendants de la localisation du cancer sur l’œsophage et d’éventuelles contreindications, en particulier pour une ouverture du thorax.

Les points communs aux différentes techniques sont :

• la gastrolyse (libération complète de l’estomac), qu’elle soit faite par laparotomie (avec ouverture de l’abdomen) ou par laparoscopie (sans ouverture de l’abdomen par 3 courtes incisions seulement),
• la gastroplastie : réalisation avec l’estomac d’un tube qui remplacera l’œsophage après l’avoir monté dans le thorax,
• le curage ganglionnaire permettant d’enlever les ganglions au voisinage de la tumeur.

A la suite de la gastrolyse, de la gastroplastie et du curage ganglionnaire, l’œsophage devra être totalement libéré par thoracotomie (ouverture du thorax) ou thoracoscopie droite ou gauche (abord du thorax par simples incisions de petite taille).

a) En cas de tumeur de l’œsophage bas située, on réalise soit une anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y à la Roux qui ne nécessite que l’ouverture de la cavité abdominale, soit une intervention de Lewis Santy qui est réalisée par thoracotomie droite (ouverture du thorax) associée à une laparotomie (ouverture de la cavité abdominale).

b) En cas de tumeur du tiers moyen ou supérieure de l’œsophage, se discute la réalisation d’une œsophagectomie totale (ablation de la totalité de l’œsophage) avec remplacement de l’œsophage par la réalisation d’une plastie en utilisant l’estomac que l’on transforme en un tube (gastroplastie). Celui-ci est raccordé à la partie haute de l’œsophage laissée en place. Cette intervention est réalisée soit selon une technique dite trois voies à l’aide d’une ouverture de la cavité abdominale, du thorax à droite le plus souvent et du cou en cervical gauche. Il s’agit alors de la technique d’Akiyama ou de Mac Keown.

Mais dans certains cas, l’œsophagectomie totale peut également être réalisée selon une technique dite à deux voies par ouverture de l’abdomen et de la région gauche du cou (cervicotomie), sans nécessité d’ouverture du thorax, ce qui simplifie les suites opératoires en particulier sur le plan respiratoire.

L’hospitalisation se fait quelques jours avant l’intervention en fonction de l’état respiratoire et nutritionnel du patient. Par ailleurs, la durée de l’hospitalisation après l’opération est généralement de 15 jours à 3 semaines avant le retour à domicile ou en maison de convalescence. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale par une laparotomie (ouverture de l’abdomen) complétée ou non par une thoracotomie (ouverture du thorax).

L’intervention peut également être pratiquée sous coelioscopie et thoracoscopie (sans ouverture de l’abdomen et du thorax), mais le patient aura été averti de la possibilité, en cas de problème rencontré pendant l’intervention, de conversion en chirurgie traditionnelle, c’est-à-dire de devoir ouvrir plus grand les cavités abdominale ou thoracique.

En cas de thoracotomie (ouverture du thorax), le patient est installé sur le côté (en décubitus latéral). L’incision est quasi horizontale, sur le côté et l’arrière du thorax sous la pointe de l’omoplate. On passe entre les côtes pour réaliser l’exérèse de la partie malade de l’œsophage et les ganglions voisins. Une incision cervicale, sur le côté gauche du cou généralement, peut éventuellement y être associée. En fin d’intervention, 1 ou 2 drains pour aspiration sont laissés en place, reliés à une valise qui récupère les sécrétions et régule le niveau d’aspiration, puis la peau est refermée par des agrafes. L’intervention peut durer en moyenne de 2 à 3 heures ou davantage selon le geste.

Après l’intervention, le patient reste 3 à 4 heures en salle de réveil, jusqu’à récupération complète de son autonomie, avant d’être redescendu en unité de soins intensifs.

Des douleurs surviennent généralement en postopératoire mais font l’objet d’une prise en charge attentive par le médecin anesthésiste en collaboration avec le chirurgien, et ce, avec un arsenal antalgique bien adapté (péridurale thoracique, pompe à morphine…).

La récupération intégrale sur le plan physique est obtenue dans un délai de 6 à 8 semaines à partir de l’intervention.

L’alimentation est reprise progressivement dans les jours qui suivent l’intervention.

Le premier lever intervient dès le lendemain de l’intervention ainsi que les séances de kinésithérapie respiratoire.

L’ablation des drains mis en place est dans la plupart des cas effectuée au bout de 4 à 6 jours. Ce système de drain n’empêche pas la mobilité dans la chambre dès le premier jour postopératoire. Une kinésithérapie spécialisée est instaurée durant la période d’hospitalisation.

La sortie survient entre le 15ème et le 21ème jour postopératoire.

Une maison de convalescence peut être nécessaire si le patient vit seul, sans entourage ou en cas de nécessité médicale particulière.

La peau est refermée avec des agrafes qui sont enlevées au 12ème jour postopératoire. Les cicatrices sont laissées rapidement à l’air libre sans pansement. Lorsque la cicatrisation est complète, des massages locaux peuvent améliorer le résultat esthétique.

Les douleurs postopératoires sont généralement gérées initialement par de multiples traitements (morphine, anesthésie péridurale thoracique,…). Elles s’estompent progressivement. Persistent généralement les douleurs intercostales irradiant en avant sous le sein du côté de l’opération mais elles peuvent être contrôlées par des antalgiques simples. Toutes les ordonnances sont remises au patient avant sa sortie, ainsi qu’une recommandation pour revoir le chirurgien en consultation au bout d’1 mois avec une radiographie thoracique de contrôle.

Il faut également revoir l’oncologue dans les 4 semaines après l’intervention en cas de nécessité de traitement médical complémentaire à la chirurgie.

Ces opérations sont bien codifiées et de réalisation courante, mais comme dans toute opération chirurgicale, certaines complications peuvent survenir : une réaction à l’anesthésie, une infection, un saignement, la plaie d’un organe, surtout lorsque la dissection chirurgicale est difficile. Le taux moyen de complications survenant pendant l’intervention reste cependant faible.

Les risques de l’intervention peuvent être séparés en 3 types :

• il y a les risques communs à toute intervention lourde, en grande partie liés à la durée de l’intervention et à l’alitement postopératoire. Il s’agit des infections urinaires, des phlébites et embolies pulmonaires, les défaillances cardiaques et respiratoires notamment en cas de problèmes cardiaques ou respiratoires préalables. Ces risques sont en nette diminution grâce aux précautions préopératoires (consultation anesthésique, cardiologue, pneumologue, kinésithérapie, réalimentation) et grâce à une meilleure prise en charge immédiatement après l’intervention (unité de soins intensifs, anticoagulants, kinésithérapie précoce, alimentation par voie veineuse),
• par ailleurs, il y a les risques spécifiques, c’est-à-dire liés au type d’intervention pratiquée. La principale complication en termes de gravité est la fistule au niveau des zones de raccordement digestif (fistule anastomotique) qui se définit comme le passage de liquide digestif en dehors du tube digestif. Les conséquences peuvent parfois en être graves (abcès, infection de la cavité thoracique, choc infectieux),
• les autres complications sont les troubles de la cicatrisation et les difficultés à la réalimentation. Ces risques sont aussi majorés par la dénutrition et les troubles respiratoires préopératoires.

La liste des complications n’est pas limitative mais il est important de comprendre qu’un des objectifs de la consultation préopératoire est de permettre au chirurgien de mettre en balance les risques inhérents à l’intervention avec les risques que le patient prendrait s’il n’était pas opéré. Si une indication opératoire a été retenue lors de la réunion d’experts, c’est obligatoirement parce qu’il y aurait eu plus de risque à ne pas opérer le patient qu’à le faire.

En cas de doute sur la pertinence de l’indication opératoire (ou plus généralement sur le traitement proposé) le patient ne doit pas hésiter à demander des précisions à son oncologue ou à son chirurgien ou à prendre un second avis dans un centre spécialisé.

La chirurgie a bénéficié ces dernières années d’avancées technologiques très importantes rendant les interventions plus rapides, plus sûres et plus efficaces. Il s’agit en particulier du développement des techniques d’agrafage permettant de réaliser des raccordements digestifs (anastomoses) très fiables.

Ces avancées concernent également le développement de procédés de coagulation sanguine permettant de minimiser les risques de saignement pendant les interventions et enfin l’essor de la chirurgie mini-invasive. Celle-ci permet à certains centres experts de remplacer l’ouverture du thorax par une simple coelioscopie abdominale ainsi qu’une dissection de l’œsophage thoracique par voie abdominale à travers le diaphragme.

Le remplacement de l’ouverture du thorax par une coelioscopie entraînera donc une grande simplification des suites opératoires.

La durée de l’hospitalisation est habituellement de 15 jours à 3 semaines avant de pouvoir retourner à son domicile.

Prévoir une maison de convalescence n’est pas obligatoire mais peut se discuter si le patient le souhaite, en particulier s’il est âgé ou fatigué après l’intervention.

La chirurgie cherche à retirer l’ensemble de la tumeur ainsi que tous les ganglions voisins souvent envahis par les cellules cancéreuses.

Cependant, c’est un objectif ambitieux car des résidus tumoraux microscopiques et donc non repérables par le chirurgien peuvent souvent échapper au geste chirurgical et rester en place, pouvant ultérieurement donner lieu à une récidive sur le site de la tumeur initiale ou plus à distance dans d’autres organes comme les ganglions, le foie ou les poumons (métastases).

Cette probabilité de rechute est d’autant plus fréquente que la tumeur a atteint un développement important au moment de sa prise en charge. Pour réduire ce risque de rechutes postopératoires, certains traitements tels que la radiothérapie ou la chimiothérapie (le plus souvent aujourd’hui utilisées conjointement) ont montré un intérêt majeur soit avant soit après l’intervention.

Les médecins experts se réunissent donc avant l’intervention pour examiner les résultats du bilan du patient, puis après celle-ci, pour discuter des résultats de la pièce opératoire (analyse au microscope du segment de l’œsophage retiré et des ganglions voisins). Ils peuvent alors proposer un traitement complémentaire à pratiquer avant ou après l’intervention afin de minimiser les risques de récidives postopératoires.

Les réunions d’experts (réunions de concertation pluridisciplinaire ou RCP) sont obligatoires afin de définir pour chaque cas particulier la meilleure stratégie à proposer. Elles donnent lieu à un compte rendu écrit, que le patient peut demander à son oncologue ou à son chirurgien, et qui est également transmis à son médecin généraliste.

Après la sortie de l’hôpital ou de la clinique 2 à 3 semaines après l’intervention, 3 consultations sont généralement prévues avec le chirurgien, soit environ à 1 mois, 3 mois et 6 mois. Le chirurgien peut cependant être contacté au moindre problème à tout moment.

Dans les semaines qui suivent l’intervention, un rendez-vous avec le cancérologue médical est organisé pour faire le point de la maladie au vu des résultats de l’analyse de la pièce opératoire (segment de l’œsophage et ganglions retirés lors de l’intervention) et pour décider d’un éventuel traitement complémentaire proposé par la réunion d’experts.

Il s’agit certainement d’une intervention lourde qui modifie la vie du patient durant 2 à 3 mois avant qu’il ne puisse reprendre une vie normale, en particulier en termes d’efforts physiques.

La qualité de vie postopératoire est dépendante de plusieurs éléments.

• Un traitement complémentaire va-t-il être pratiqué après l’intervention ?
• A-t-on ouvert le thorax pour réaliser l’intervention chirurgicale ? Auquel cas il peut exister des douleurs pouvant durer 6 mois environ.
• Quel montage chirurgical a été réalisé ? Ce montage pouvant influencer l’alimentation postopératoire.

Les semaines qui suivent l’intervention sont souvent marquées par la nécessité de fractionner l’alimentation en réalisant plusieurs repas par jour (5 à 6) avec une alimentation mixée ou semi-mixée. Progressivement, au fil du temps, l’alimentation redevient normale et la perte pondérale initiale tend le plus souvent à se corriger progressivement. Cependant les pertes de poids initiales très importantes ne sont parfois jamais récupérées en totalité.

L’activité professionnelle peut être reprise au plus tôt 8 semaines après l’intervention en fonction du type de métier, du type de chirurgie qui a été réalisée et de la nécessité ou non de réaliser un traitement complémentaire.

La chimiothérapie est un traitement médical visant la destruction des cellules cancéreuses. Généralement administrée par voie intraveineuse, mais parfois disponible par voie orale, elle agit en tuant les cellules se renouvelant trop vite.

Les médicaments de chimiothérapie classique ne font pas la différence entre cellules normales et cellules cancéreuses. Celles-ci sont les plus touchées par les drogues de chimiothérapie car elles présentent une prolifération incontrôlée. Les effets secondaires de la chimiothérapie sont liés aux « dommages collatéraux » sur les tissus sains.

Il existe plusieurs dizaines d’agents de chimiothérapie, tous n’agissant pas de la même façon et tous n’étant pas actifs sur les mêmes tissus. C’est pourquoi les chimiothérapies utilisées dans le traitement du cancer de l’œsophage diffèrent de celles utilisées dans le cancer du sein ou du poumon. Leurs effets secondaires ne sont pas comparables ni leurs modalités pratiques d’administration.

La chimiothérapie est un traitement puissant qui peut rapidement améliorer les symptômes comme la douleur et les difficultés à avaler les aliments. Elle peut également faire diminuer le volume de la tumeur, parfois même complètement. Toutefois, en l’absence de certitude sur la stérilisation réelle de la maladie, la chimiothérapie doit généralement être couplée à un autre traitement pour guérir le patient :

• la chimiothérapie est le plus souvent associée à la radiothérapie. Ce traitement combinant radiothérapie et chimiothérapie peut alors être le seul à être utilisé ou il peut précéder ou parfois suivre une chirurgie,
• la chimiothérapie peut également encadrer une chirurgie (chimiothérapie dite néo-adjuvante) avec 1 à 2 mois de chimiothérapie avant et après l’opération,
• En cas de métastases au foie ou aux poumons, la chimiothérapie est parfois envisagée seule.

La chimiothérapie n’est pas utile pour les stades débutants qui peuvent être traités par voie naturelle (ablation en endoscopie) ou par chirurgie seule. Elle est en revanche très souvent proposée dès que les tumeurs sont plus importantes.

La chimiothérapie est le traitement de référence des tumeurs avec métastases.

Les principaux médicaments utilisés en Europe sont le 5-Fluorouracile (5-FU), l’acide folinique et les sels de platine (cisplatine ou oxaliplatine). Plus rarement, on peut utiliser des médicaments appelés taxanes (docetaxel) ou encore de la vinorelbine ou de l’irinotecan.

Chaque médicament a un rôle différent, visant à nuire au fonctionnement de la cellule tumorale :

• le 5-FU est un antimétabolite qui va perturber la synthèse des chaines d’ADN,
• l’acide folinique augmente l’activité du 5-FU en stabilisant la liaison avec sa cible,
• – les sels de platine vont aussi casser les brins d’ADN, il s’agit de l’oxaliplatine, du cis-platine ou du carboplatine,
• les taxanes et la vinorelbine perturbent la division cellulaire.

Oui dans la plupart des cas.

Ceci évite des résistances et permet aussi d’utiliser des doses moindres de chaque médicament.

Un protocole fait référence à une « recette » de chimiothérapie utilisée. Il décrit ainsi de façon internationale les médicaments utilisés, les doses prescrites et les modalités d’administration (temps de passage des médicaments, dilution, fréquence des administrations). Les protocoles sont souvent désignés par des noms qui peuvent être des acronymes.

Un protocole de chimiothérapie utilisé fréquemment en cas de cancer de l’œsophage associe l’acide folinique, le 5-FU et un sel de platine (cisplatine ou oxaliplatine). Un autre plus récemment introduit associe un taxane (le paclitaxel) et un autre sel de platine (le carboplatine).

Parfois le protocole peut faire référence à un essai thérapeutique, avec utilisation de nouveaux traitements et/ou de nouvelles modalités d’emploi. Mais dans ce cas, le patient doit obligatoirement en être informé et doit signer un consentement éclairé.

Les thérapies ciblées sont de nouveaux médicaments qui visent de façon précise des mécanismes ou des signaux de prolifération de la cellule cancéreuse.

Il s’agit de traitements généralement issus de la biologie moléculaire et d’apparition récente. Toutefois ils n’ont pas encore fait la preuve de leur utilité dans tous les cancers. Dans le cancer de l’œsophage, les thérapies ciblées n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité.

Aujourd’hui l’utilisation de ces médicaments reste impérativement limitée aux essais thérapeutiques.

Les séances de chimiothérapie sont généralement administrées en ambulatoire dans des hôpitaux de jour. Le calendrier en est fixé par l’équipe médicale.

La veille de la séance, une analyse de sang est nécessaire. Le patient doit donc se munir de ses résultats ou si ces derniers doivent être faxés, il faut avoir à sa disposition les coordonnées du laboratoire d’analyse.

Il n’est pas nécessaire d’être à jeun le jour du traitement.

Le patient doit bien se munir de sa carte vitale.

Il est conseillé qu’il prenne également de la lecture ou des distractions, les séances sont parfois assez longues (4 heures).

De même il est conseillé de mettre une chemise ou un chemisier ouvert pour faciliter l’accès au PAC (voir question 49). Le patient peut placer un patch anesthésique (patch EMLA par exemple) en quittant son domicile sur le boitier du PAC pour éviter toute douleur lors de la mise en place de l’aiguille sur le PAC.

En cas de soucis ou d’effets secondaires lors de la séance précédente, le patient doit en parler à l’équipe de soins et notamment à l’oncologue qu’il rencontrera dans tous les cas avant la séance de chimiothérapie.

Il est prudent de faire le point, avant de rencontrer le médecin, sur les ordonnances au cas où elles arriveraient à échéance et de prévoir un éventuel arrêt de travail.

• Le risque de la perte de cheveux dépend du protocole administré : elle est assez fréquente avec le cisplatine ou les taxanes mais rare avec l’oxaliplatine et le 5FU. Si elle arrive, elle est transitoire et une prothèse capillaire peut être prescrite.
• Les nausées et vomissements sont surtout fréquents durant les 48/72 heures après chaque séance. Une prescription d’antinauséeux est systématiquement remise au patient. Il est impératif de se procurer ces traitements pour les avoir sous la main en cas de besoin. Il faut les prendre en moyenne 10-15 minutes avant les repas. Certains anti-nauséeux puissants peuvent se prendre, selon l’avis du médecin, avant la séance de chimiothérapie.
• Aphtes et diarrhée sont rares. Ils seront calmés par des bains de bouche, éventuellement des traitements anti-champignons et des antidiarrhéiques.
• Une neuropathie (fourmillement des mains, des pieds, voire de la bouche) est possible avec certains produits. Dans le cas de l’oxaliplatine (protocole FOLFOX), les effets secondaires sont déclenchés par le froid. Il faut donc éviter tout contact avec le froid pendant 72 heures et commencer les repas par des plats ou boissons chaudes.

La durée du traitement est variable selon l’étendue de la maladie. Le traitement le plus classique dure 2 à 3 mois mais chaque cas est différent. C’est en fonction des résultats que le médecin décidera, en concertation avec les autres experts concernés, la poursuite ou non du traitement.

Dans les protocoles les plus utilisés, l’intervalle séparant 2 séances de chimiothérapie est de 15 jours.

Dans les cancers de l’œsophage, la chimiothérapie est administrée par voie intraveineuse. La voie orale, possible dans certains cancers, est ici peu recommandée en raison du risque de blocage des comprimés dans l’œsophage.

On utilise le plus souvent une chambre implantable ou PAC. Il s’agit d’un petit boitier avec une membrane souple que l’on peut transpercer facilement avec une aiguille spéciale dite de Huber. Le boitier est placé sous la peau, sous la clavicule droite, lors d’une mini- opération qui va nécessiter une courte incision. Il est connecté par un fin tuyau qui court sous la peau pour se jeter dans une veine profonde du cou et gagner l’entrée du cœur. La mise en place dure en moyenne moins de 30 minutes et peut se faire sous simple anesthésie locale par un radiologue, anesthésiste ou chirurgien.

Quand la cicatrice est fermée, on peut se baigner ou prendre une douche normalement.

Il est recommandé d’éviter les mouvements violents du côté du PAC. La zone du PAC peut être douloureuse 2 ou 3 jours après sa pose puis normalement devient totalement indolore.

Une fois en place, le PAC ne requiert aucun entretien et peut rester en place des années.

Pour éviter d’être hospitalisé, le patient peut repartir chez lui avec un diffuseur branché sur le PAC. Il s’agit d’un réservoir jetable contenant de la chimiothérapie et qui va se vider par simple élasticité, généralement en 44 heures. Il permet ainsi l’administration à domicile d’une chimiothérapie de manière lente et douce, ce qui en augmente grandement l’efficacité et réduit notablement les effets secondaires possibles.

Il est prescrit un passage infirmier quotidien pour surveiller son fonctionnement et assurer le débranchement en fin de traitement.

Ce système à usage unique est léger, peu encombrant et fiable.

En cas de mauvaise tolérance à la séance précédente, le médecin peut proposer une hospitalisation complète le temps de la chimiothérapie.

La tolérance est alors favorisée par des traitements symptomatiques qui sont délivrés par les infirmières selon les besoins. Cette solution est indispensable en cas de vomissements importants ou de personnes fragiles et/ou isolées.

Elle demeure cependant une exception, la quasi-totalité des traitements étant conçue de façon à être réalisable en ambulatoire.

Une dénutrition avec perte de poids est observée chez la majorité des malades atteints de cancer de l’œsophage. Elle est surtout due à la diminution des apports liée au rétrécissement de l’œsophage. Elle majore les carences alimentaires fréquentes en cas de consommation alcoolo-tabagique.

Les traitements peuvent induire eux aussi des modifications aggravant cette situation précaire. L’influence de cette dénutrition sur les résultats des traitements a été mise en évidence par plusieurs études.

Un support nutritionnel doit donc être proposé aux malades qui présentent une perte de poids significative. Un bon état nutritionnel permet de mieux tolérer les traitements, de diminuer les complications, de limiter les infections.

Quand l’alimentation devient difficile car l’œsophage est rétréci ou bloqué, différents moyens existent :

• des modifications de l’alimentation orale pour rendre son passage plus facile au niveau de la zone rétrécie de l’œsophage,
• une mise en place d’une prothèse oesophagienne qui permet de recréer un passage au niveau de la zone rétrécie de l’œsophage,
• une alimentation entérale (c’est-à-dire par une sonde externe qui est directement implantée dans l’estomac ou l’intestin grêle),
• une alimentation parentérale (c’est-à-dire par voie intraveineuse).

Ces méthodes peuvent être associées entre elles.

Il est essentiel de déterminer l’état nutritionnel et les besoins quotidiens. Ceci est réalisé lors d’un bilan, si possible réalisé par une diététicienne.

• Par voie orale, des conseils diététiques simples permettent d’aider le malade à manger. Il convient de manger de petites quantités, calmement, en mastiquant bien, de boire régulièrement une petite quantité d’eau pendant le repas. La modification de la texture de l’alimentation est importante, pouvant aller de l’alimentation normale à l’alimentation complètement liquide, en passant par des aliments mixés. Des compléments alimentaires disponibles en pharmacie peuvent être utiles en collation ou en remplacement d’un repas. La voie orale reste actuellement la voie d’alimentation privilégiée dans les cancers de l’œsophage, grâce à l’essor des prothèses oesophagiennes.
• L’alimentation parentérale est réservée à des cas particuliers, car elle est source de plus de complications que l’alimentation entérale. Elle est souvent utilisée pour une durée limitée.

Les prothèses oesophagiennes représentent le traitement palliatif le plus utilisé pour les rétrécissements cancéreux de l’œsophage.

Les prothèses utilisées actuellement sont surtout des prothèses métalliques faites d’un matériel dit « à mémoire », c’est-à-dire qu’elles reprennent leur forme originale une fois mises en place et permettent de calibrer la lumière oesophagienne.

Leur positionnement est assez facile et se fait en une séance lors d’une endoscopie sous anesthésie générale, le plus souvent lors d’une hospitalisation brève (48-72 heures).

Elles permettent immédiatement l’amélioration de la gêne à l’alimentation dans environ 90 % des cas.

Les complications immédiates sont rares (moins de 10 %), mais des complications tardives peuvent parfois être notées (environ 30 % des cas) : hémorragies, douleurs thoraciques, prolifération de la tumeur dans la prothèse, migration de la prothèse dans l’estomac ou l’intestin.

Après la pose de la prothèse, il faut enseigner au patient quelques règles simples: aliments coupés fins, bien mâcher, limiter les apports de fibres alimentaires, bien boire pendant les repas, prendre en fin de repas des boissons gazeuses pour « nettoyer » la prothèse, ne pas se coucher immédiatement après les repas.

Une stomie est un abouchement d’un organe sur la peau de l’abdomen.

La gastrostomie est une intervention consistant à réaliser, au niveau de l’abdomen, un orifice faisant communiquer l’estomac avec l’extérieur.

La jéjunostomie fait communiquer la partie initiale de l’intestin grêle (jéjunum) avec l’extérieur.

Ces interventions ont pour but la mise en place d’une sonde qui permettra d’introduire une alimentation adaptée directement dans l’estomac ou dans l’intestin grêle (nutrition entérale), l’hydratation et l’administration des médicaments. Elles n’empêchent pas de poursuivre une absorption orale quand celle-ci est possible, ne serait-ce qu’une alimentation de plaisir.

Ces interventions peuvent se faire de différentes manières, sous endoscopie, sous contrôle radiologique ou par voie chirurgicale. Les sondes de stomies peuvent facilement être dissimulées sous les vêtements et sont donc invisibles pour les autres.

La gastrostomie percutanée endoscopique est un geste simple et rapide, nécessitant généralement une hospitalisation brève (24-48 heures). Il existe peu de contre-indications. Le plus souvent, le geste est réalisé sous anesthésie générale mais il peut être réalisé sous anesthésie locale. Cette technique utilise un endoscope souple qui est introduit par la bouche et qui guidera le geste de l’intérieur. L’opérateur fait une courte incision de la paroi abdominale au bistouri puis une ponction de l’estomac qui permet d’en faire sortir la sonde. La sonde n’est pas fixée à la peau avec des fils, elle est maintenue en place par 2 collerettes de part et d’autre de la paroi.

Les complications possibles les plus fréquentes de la gastrostomie percutanée endoscopique sont l’infection de l’orifice (le geste est donc réalisé dans des conditions de stérilité chirurgicale) et les douleurs initiales (traitées par des antidouleurs).

Les autres complications sont rares et certaines peuvent nécessiter une intervention chirurgicale (la blessure d’un segment digestif avec risque de péritonite, une hémorragie).

Les traitements médicaux de support ont un rôle primordial à tous les stades de la maladie.

Les douleurs sont un symptôme fréquent dans le cancer de l’œsophage et nécessitent une prise en charge adaptée à leur origine.

La prise en compte de la douleur s’intègre dans les soins de support en cancérologie qui comportent notamment aussi :

• le suivi nutritionnel,
• la prise en charge psychologique,
• la prise en charge sociale,
• la prise en charge de tout symptôme gênant et les actes thérapeutiques associés (kinésithérapie respiratoire, etc…)

Des douleurs intenses liées à l’extension autour de l’œsophage sont traitées par des médicaments de la famille de la morphine appelés morphiniques ou opiacés (sous forme orale ou d’autres voies si cette dernière n’est pas possible : à travers la peau par l’intermédiaire d’un patch, la muqueuse de la joue, intra-veineuse …).

Les doses et les modalités d’administration sont à adapter au cas par cas.

La prise orale d’anesthésiques locaux en gel avant chaque prise alimentaire peut aussi aider chez le patient ayant des douleurs à la déglutition.

Dans les cas délicats, un suivi par un médecin spécialisé dans la prise en charge de la douleur peut être utile.

Parfois aussi, une radiothérapie pourra être indiquée pour calmer certaines douleurs. Ce traitement est généralement à la fois efficace sur la tumeur et sur les douleurs associées.