Cancer colorectal

Le côlon (ou gros intestin) est la partie terminale du tube digestif. Il fait suite à l’intestin grêle (ou petit intestin) et se termine par le rectum. L

a fonction du gros intestin est essentiellement de réabsorber le maximum de liquide provenant du bol alimentaire pour concentrer, former et stocker les matières fécales, résidus de la digestion des aliments.

Le point commun entre le côlon et le rectum est la muqueuse intestinale, paroi tapissant l’intérieur de l’intestin, formée de villosités recouvertes de cellules superficielles (l’épithélium).

Cette muqueuse peut, sous l’influence de mutations, se transformer progressivement en tissu cancéreux. Il s’agit d’abord de polypes dits adénomateux (les adénomes étant des tumeurs bénignes résultant de la prolifération régulière d’un épithélium glandulaire normal) qui restent limités à la paroi du côlon ou du rectum, puis, dans un second temps, de cancers encore appelés adénocarcinomes lieberkühnien (le terme carcinome désignant un cancer se développant aux dépens de l’épithélium).

Les cellules cancéreuses (malignes) qui forment le cancer prolifèrent donc sans contrôle de l’organisme. La tumeur se développe progressivement d’abord dans la paroi de l’intestin puis les cellules cancéreuses migrent dans les ganglions lymphatiques (disposés le long d’un vaisseau lymphatique) et plus tard, elles peuvent migrer dans l’ensemble de l’organisme pour constituer les métastases.

Un polype colorectal est une tumeur se développant à partir de la paroi colique dans l’intérieur du côlon ou du rectum. Le polype peut être pédiculé, sessile ou plan (dans ce cas, il est peu ou pas perceptible en endoscopie standard), de nature bénigne ou maligne. Lorsque le nombre de polypes est supérieur à 15 on parle de polypose.

Il existe différents types de polypes :

• des polypes qui n’évoluent pas et qui resteront toujours bénins : il s’agit des polypes hyperplasiques, hamartomateux et inflammatoires ;
• des polypes qui sont susceptibles d’évoluer et de se transformer très progressivement en tumeur cancéreuse : ce sont les polypes adénomateux, appelés aussi adénomes. Ils se développent à partir des glandes situées dans la muqueuse du côlon et du rectum (les glandes de Lieberkühn). Ils représentent environ 70 % des polypes et sont à l’origine de plus de 80 % des cancers colorectaux.

Tous les adénomes ne se transforment pas en cancer. Le risque de transformation maligne d’un adénome dépend de sa taille : très faible si inférieure à 1 cm, d’environ 10 % si comprise entre 1 à 2 cm et proche de 30 % si supérieure à 2 cm. Il est difficile d’estimer le temps nécessaire à la transformation maligne d’un adénome. L’intervalle de temps médian serait d’environ 9 ans selon certaines études.

Il y a chaque année, en France 46 000 nouveaux cas de cancer colorectal. Statistiquement la France figure parmi les pays où ce cancer est le plus répandu.

C’est le troisième cancer chez l’homme, après celui de la prostate (un peu plus de 66 000 cas par an) et celui du poumon (33 000 cas par an).

C’est le deuxième cancer chez la femme après celui du sein (environ 58 000 cas par an). Une personne sur 25 environ développera un cancer colorectal au cours de son existence. Sa mortalité a nettement diminué depuis les années quatre-vingt grâce aux progrès des traitements et du diagnostic dans les phases précoces de la maladie.

Si le cancer colorectal atteint en majorité des personnes âgées d’environ 70 ans (âge moyen au diagnostic : 70 ans chez l’homme et 73 ans chez la femme), certains facteurs de risque exposent au cancer avant cet âge, essentiellement les facteurs héréditaires et les polypes adénomateux. Il est démontré que le risque de cancer colorectal est environ 2 fois plus fréquent dans la famille d’un patient atteint de ce cancer. Il est encore plus important lorsque deux parents du premier degré sont atteints (parents, frères ou sœurs) et surtout lorsque le cancer est survenu avant l’âge de 50 ans.

De même, le risque augmente avec la présence de polypes adénomateux (voir question 3). Le risque de leur transformation en cancer dépendant de leur taille, et le délai médian de cette transformation étant de 9 ans, il s’avère donc logique et utile de les faire enlever. Lorsqu’ils ne sont pas trop gros, leur ablation est réalisable dans la majorité des cas lors d’une coloscopie.

Les maladies inflammatoires du tube digestif comme la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique augmentent le risque de transformation cancéreuse des cellules de l’intestin. Ce risque est d’autant plus marqué que ces maladies évoluent depuis plus de 10 ans.

Certains facteurs nutritionnels semblent augmenter les risques de cancer colorectal, ce sont :

• les régimes riches en protéines, en particulier les régimes riches en viandes rouges ;
• les régimes trop riches en graisses, surtout celles d’origine animale.

D’autres facteurs nutritionnels sont, par contre, plutôt protecteurs :

• les fibres alimentaires, contenues essentiellement dans les légumes tels que les choux, les légumes verts, etc…
• les vitamines, en particulier A, C, D et E.

L’aspirine à faible dose et les médicaments anti-inflammatoires ont un rôle protecteur mais des effets secondaires qui en limitent la recommandation à titre préventif. Enfin, il est de mieux en mieux établi que l’obésité et la sédentarité (absence d’exercice physique) sont des facteurs de risque essentiels, sur lesquels il est également important d’agir. Le tabac augmente un peu le risque et le café le réduirait.

Dans la grande majorité des cas, le cancer colorectal n’est pas héréditaire. Cependant, près de 5 % de ces cancers résultent d’une prédisposition génétique. Leur survenue est liée à l’existence d’un gène anormal.

La polypose familiale concerne un individu sur 10 000. Elle est responsable de 1 % des cancers colorectaux. C’est une maladie dite autosomique dominante. C’est-à-dire qu’il suffit qu’un seul des deux parents soit porteur de ce gène pour que la maladie puisse être transmise à l’enfant. Le gène anormal est présent sur un chromosome (non sexuel) de la cellule humaine que les parents peuvent transmettent à leurs enfants (50% de risque). Dans cette maladie, l’anomalie se traduit par une mutation du gène APC (Adenomatous Polyposis Coli) porté sur le chromosome 5. Cette maladie se traduit par l’existence, dès la puberté, de centaines de polypes le long du côlon, voire du duodénum à un âge plus tardif. Dès l’âge de 25 ans, un ou plusieurs de ces polypes peuvent dégénérer en cancer. Seule une colectomie totale (ablation du côlon) réalisée avant cet âge permet de prévenir cette évolution. Des essais de prévention par des médicaments sont en cours. Près de 70 % des patients atteints présentent une anomalie de la rétine dès la naissance (hypertrophie de la couche pigmentaire), l’examen de la rétine au fond d’œil doit donc être systématique chez les membres des familles concernées. Aux polypes peuvent s’associer des kystes dermoïdes, des tumeurs desmoïdes et des ostéomes. Ces différentes atteintes peuvent rentrer dans le cadre du syndrome de Gardner. L’association de polypes et de tumeurs cérébrales, plus rare, est appelée syndrome de Turcot.

Le cancer colique héréditaire sans polypose (HNPCC ou Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) concerne 3 % des patients atteints de cancers colorectaux. Des gènes différents peuvent être atteints, ce qui explique les anomalies observées. Ces gènes ont en commun d’être impliqués dans la réparation de l’ADN (acide désoxyribonucléique, qui se situe dans le noyau de nos cellules et constitue la totalité de nos gènes).

Deux grandes formes d’HNPCC ont été décrites par Henry Lynch (médecin américain, spécialisé dans l’étude de ces cancers) :

• le syndrome de Lynch I pour lequel la prédisposition au cancer ne concerne que le cancer colorectal ;
• le syndrome de Lynch II qui associe, dans la famille par ordre de fréquence : des cancers colorectaux, de l’utérus (endomètre), de l’ovaire, de l’estomac, des voies urinaires, du pancréas, des voies biliaires et de l’intestin grêle.

Certains critères permettent de reconnaître les familles à risque :

• au moins 3 membres de la famille ont des cancers associés à l’HNPCC ;
• l’un est un parent des deux autres au premier degré (père, mère, frère et sœur ou enfant) ;
• au moins deux générations consécutives sont atteintes ;
• au moins un cancer a été diagnostiqué avant l’âge de 50 ans dans la famille ;
• il n’y a pas de polypose familiale chez les patients qui ont un cancer colorectal ;
• les cancers doivent être prouvés par un examen anatomopathologique.

En cas de syndrome de Lynch (HNPCC), il existe une instabilité génétique liée à un déficit dans le système de réparation de l’ADN (caractère MSI : Micro Satellite Instability).

Une troisième entité a été décrite plus récemment. Il s’agit du syndrome de polypose atténuée aussi appelé MUTYH lié à une mutation constitutionnelle des deux allèles du gène MUTYH. Sa transmission autosomique récessive l’oppose à la classique polypose adénomateuse familiale décrite plus haut. Il faut donc que les 2 parents soient porteurs d’un gène muté pour qu’un enfant puisse être atteint (25% de risque). La majorité des patients porteurs de mutations bi-alléliques du gène MUTYH ont un nombre de polypes colorectaux compris entre 15 et 100, avec un âge moyen au diagnostic de l’ordre de 45 ans. Les patients porteurs de mutations bi-alléliques de MUTYH présentent un risque relatif de cancer colorectal de l’ordre de 30 à 50 par rapport à la population générale.

Des manifestations extra-colorectales peuvent également être observées. Des polypes adénomateux duodénaux sont possibles et sont associés à un risque de cancer duodénal. Des manifestations dermatologiques, et plus particulièrement des lésions développées aux dépens des glandes sébacées, ont également été rapportées.

Une surveillance colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique à l’indigo carmin est recommandée pour ces patients. Cette surveillance doit commencer à 20 ans. En cas de normalité, l’examen doit être renouvelé à 25 ans et à 30 ans, puis au minimum tous les 2 ans à partir de cet âge.

Une surveillance gastrique et duodénale est souhaitable à partir de 25 ans. En cas de normalité, cette surveillance est à renouveler à 30 ans, puis à un rythme qui sera déterminé par votre médecin. En cas de polypose duodénale, le rythme de surveillance doit être adapté en fonction du degré de sévérité.

La chirurgie colorectale peut être proposée en cas de polypose dégénérée (cancer) ou en cas de polypose non dégénérée si celle-ci n’est pas « contrôlable » en endoscopie (on ne peut pas retirer toute les lésions) ou en cas de suivi endoscopique impossible (patient habitant à l’étranger par exemple).

Une surveillance dermatologique, avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de détecter les tumeurs sébacées devant relever d’un traitement spécifique doit aussi être proposée. Parmi les formes génétiques beaucoup plus rares, il y a le syndrome de Peutz-Jeghers qui associe polypes et lésions cutanées. Toutes ces situations justifient de prendre un avis auprès d’un médecin généticien.

Par ailleurs, il existe dans certaines familles un taux légèrement plus élevé de cancer colorectal. On retrouve des antécédents familiaux au 1er degré (père, mère, frère, sœur, enfant) dans 15 % des cas de cancer colorectaux ce qui justifie, chez les autres membres de la famille, un dépistage par coloscopie. Dans ce cas, il est conseillé de faire un examen coloscopique 5 ans avant l’âge de découverte du cancer chez le parent au 1er degré atteint (si plusieurs proches ont été atteints, il faut se référer à l’âge de celui qui a été atteint le plus jeune).

Lorsqu’un membre de la famille a eu un cancer colique ou rectal, en particulier avant l’âge de 60 ans, il est vivement conseillé à tous ses parents du 1er degré de faire une coloscopie. À l’inverse, plus l’âge du membre de la famille est élevé lorsque le cancer est déclaré, plus le risque d’atteinte des parents au 1er degré diminue.

Le cancer colorectal est provoqué par des mutations (ou dérèglements) des gènes. Le gène est la partie d’un chromosome dont dépendent la transmission et le développement des caractères de l’individu. Les chromosomes sont situés dans les noyaux des cellules.

Les mécanismes qui aboutissent au cancer du côlon et du rectum sont aujourd’hui connus. Il s’agit schématiquement de mutations successives portant sur des gènes. Ces derniers transforment progressivement la cellule intestinale normale en cellule cancéreuse. Les gènes modifiés deviennent des oncogènes (c’est-à-dire qu’ils favorisent le processus de cancérisation). À l’opposé, certains gènes sont des anti-oncogènes : ils s’opposent au processus de cancérisation. Ainsi le gène qui délivre les informations nécessaires à la fabrication de la protéine p53 est un anti-oncogène. Sa mutation contribue à favoriser le cancer car elle retentit sur la structure de la protéine p53 qui n’est alors plus capable de jouer son rôle protecteur.

Ces données permettent de comprendre pourquoi les personnes ayant hérité d’un gène anormal ou acquis une mutation développent plus facilement des cancers colorectaux que les autres personnes. Ils ont, en effet, moins d’étapes à franchir pour aboutir à la transformation maligne.

D’autres facteurs, comme les facteurs nutritionnels interviennent pour favoriser ces modifications de gènes.

Le microbiote intestinal, c’est-à-dire toutes les bactéries que l’on a dans le tube digestif est composé de 1014 micro-organismes. Les progrès en biologie moléculaire de ces 15 dernières années ont permis de mettre en évidence une perturbation de la composition du microbiote dans de nombreuses pathologies, dont le cancer colorectal. Le lien entre microbiote intestinal et cancer colorectal apparaît naturel, en raison de la localisation tumorale. Néanmoins, les premières démonstrations de l’existence d’un lien fonctionnel entre microbiote et cancer colorectal ne remontent qu’à 2 décennies. L’abondance de certaines bactéries est augmentée au cours du cancer (Fusobacterium nucleatum, Bacteroides fragilis, Escherichia coli notamment) tandis que c’est le contraire pour d’autres (Faecalibacterium prausnitzii). De nombreux mécanismes propres à chaque bactérie sont impliqués dans la carcinogenèse colique mettant en jeu le plus souvent des toxines bactériennes impliquées dans des phénomènes inflammatoires et l’activation des voies de la prolifération cellulaire.

De très nombreuses équipes travaillent sur le rôle des bactéries du tube digestif et leur implication dans l’étiologie du cancer colorectal. Il est probable que dans les années à venir, le rôle de certaines bactéries va être identifié, ce qui pourrait déboucher sur des stratégies de prévention du cancer colorectal basées sur des régimes diététiques appropriés et sur l’utilisation de pro-biotiques.

En dehors de la prise en charge des cancers liés à l’hérédité et des maladies inflammatoires de l’intestin qui suppose un dépistage systématique et précoce, la prévention du cancer colorectal est un problème de santé publique vu le nombre de patients atteints par cette maladie.

Connaissant les facteurs de risque nutritionnels et environnementaux, il est recommandé :

• d’éviter la surcharge pondérale et l’obésité* ;
• d’avoir une activité physique régulière. Il faut pratiquer au moins une demi-heure de marche rapide par jour ou d’un sport équivalent ;
• de limiter la consommation en viande rouge et charcuteries ainsi qu’en graisses d’origine animale ;
• de prévoir des repas équilibrés comportant fruits, légumes, céréales et pain complet (apport en vitamines et fibres alimentaires). Un apport quotidien minimum de 5 portions de légumes ou de fruits est souhaitable.

Après 50 ans, le dépistage du cancer colorectal est une affaire de santé publique, vu le grand nombre de patients concernés. Dans l’ensemble de la population, 2 groupes peuvent être distingués, les personnes à risque moyen (cas général) et les personnes à risque élevé ou très élevé.

Les personnes à risque moyen (cas général) sont candidates au dépistage généralisé par recherche d’un saignement occulte dans les selles.

Ce dépistage concerne les hommes et les femmes de plus de 50 ans de la population générale qui ne sont ni à risque élevé ni à risque très élevé (voir plus bas). En France, un dépistage est organisé avec un test de recherche d’un saignement occulte (c’est-à-dire non visible à l’œil nu) dans les selles (test immunologique depuis 2015) proposé tous les 2 ans entre 50 et 75 ans, suivi d’une coloscopie en cas de positivité. Remis par le médecin traitant à l’occasion d’une consultation tous les 2 ans, le test est pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, sans avance de frais.

Ce test sans danger est positif chez environ 4,5% des personnes âgées de 50 à 75 ans chez qui il est indiqué de faire alors une coloscopie. Celle-ci permet de trouver un polype dans 30 à 40 % des cas et un cancer dans 8 % des cas, qui peuvent alors être traités à un stade très précoce. Par ailleurs, dans plus de la moitié des cas, les résultats du test sont positifs sans que soient retrouvés pour autant de polypes ou de cancer à la coloscopie. Un test positif ne signifie donc pas systématiquement l’existence d’un cancer.

Ce test a démontré qu’il permettait de diminuer la mortalité du cancer colorectal de 15 à 20 %. Il ne peut toutefois pas déceler les cancers qui ne saignent pas (ou qui saignent très peu). C’est la raison pour laquelle ce test doit être répété régulièrement. Le test n’est pas indiqué en cas de symptôme ou de personnes à risque élevé.

Les personnes à risque élevé (15 à 20 % de la population générale) doivent bénéficier d’un suivi spécialisé.

Il s’agit des patients :

• ayant eu un adénome de taille supérieure ou égale à 1 cm ou un adénome villeux ou un cancer colorectal : une coloscopie de surveillance doit être effectuée à 3 ans, et si la coloscopie suivante est normale, 5 ans plus tard ;
• ayant un parent du premier degré (père, mère, frère, sœur, enfant) qui a eu un cancer colorectal avant l’âge de 60 ans ou 2 parents du premier degré, quel que soit l’âge. La première coloscopie est faite à 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index, puis tous les 5 ans ;
• ayant une maladie inflammatoire du tube digestif (maladie de Crohn colique ou rectocolite hémorragique), soit étendue et évoluant depuis plus de 7 à 10 ans, soit associée à une cholangite sclérosante. La fréquence des coloscopies relève d’une décision d’expert mais est généralement proposée tous les 2 à 3 ans quels que soient les résultats de la coloscopie précédente.

Les personnes à risque très élevé (3 à 5 % de la population générale) sont prises en charge par des centres spécialisés avec un âge de début de la surveillance par coloscopie plus jeune et une fréquence de coloscopie plus élevée.

Ce sont les patients chez qui on a diagnostiqué :

• une polypose adénomateuse familiale ;
• un syndrome de Lynch ou HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) ;
• une polypose atténuée dite MYH.

Les personnes à risque élevé ou très élevé qui ont des facteurs héréditaires nécessitent une prise en charge spécialisée avec une consultation d’oncogénétique. Pour tous ces patients à risque, la coloscopie (voir question 12) est le moyen le plus fiable pour dépister un éventuel cancer colorectal. Cet examen permet en effet de visualiser l’ensemble de l’intestin, d’enlever des polypes et de pratiquer une biopsie (prélèvement) de ce qui paraît anormal.

Une question comme celle-ci signifie révolte. Cette maladie bouscule la vie. Elle fait même souvent se télescoper toutes les épreuves déjà connues, comme s’il n’y avait jamais eu de bons moments. C’est encore plus vrai en cas de rechute… Cette réaction est normale.

Il ne faut pas se culpabiliser même si l’on a tardé à consulter.

Les mécanismes qui conduisent au cancer ont déjà été décrits et chez la plupart des patients ayant un cancer colorectal diagnostiqué, aucune cause n’est retrouvée.