Le diagnostic de tumeur neuroendocrine

Les circonstances de découverte des tumeurs neuroendocrines varient selon la localisation de la tumeur, sa taille, son grade histologique et son extension.

En ce qui concerne les tumeurs appendiculaires celles-ci sont le plus souvent découvertes par hasard à l’occasion d’une appendicite. Les bonnes pratiques recommandent que l’appendice retiré soit confié à un anatomopathologiste qui va l’examiner d’abord à l’œil nu, puis faire des prélèvements à certains endroits qu’il aura définis. Il pourra ensuite après préparation et fixation examiner ces zones au microscope. La grande majorité de ces tumeurs neuroendocrines de l’appendice découvertes par hasard ne nécessitent pas de traitement complémentaire, et parfois pas de surveillance.

Les circonstances de découverte des tumeurs neuroendocrines varient selon la localisation de la tumeur, sa taille, son grade histologique et son extension.

Les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle peuvent être découvertes par hasard ou à l’occasion de symptômes entraînés par la tumeur primitive elle-même : troubles de la digestion voire une occlusion, c’est-à-dire un arrêt du transit intestinal qui peut
être associé à des vomissements ou à l’occasion de symptômes non spécifiques comme des douleurs, une fatigue, des anomalies découvertes sur une prise de sang.

Dans 30% des cas environ, les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle sécrètent une hormone, la sérotonine, qui va entrainer des symptômes associant rougeur du visage (déclenché par le stress, l’effort, la prise d’alcool) et des diarrhées qui peuvent
être importantes. Ces symptômes correspondent au syndrome carcinoïde (voir question 12). Toutefois, ces manifestations peuvent passer inaperçues pendant des années ou être mises sur le compte d’une autre problématique de santé.

Les circonstances de découverte des tumeurs neuroendocrines varient selon le type de cellule pancréatique anormale, la localisation de la tumeur, sa taille, son grade histologique et son extension.

Les tumeurs neuroendocrines pancréatiques sont de plus en plus souvent découvertes de manière fortuite à l’occasion de la réalisation d’une échographie ou d’un scanner. Les tumeurs neuroendocrines du pancréas peuvent également se révéler par des signes peu spécifiques tels que de vagues douleurs abdominales, par exemple. Plus rarement, la tumeur va produire une hormone en excès important qui va entrainer des symptômes spécifiques comme des hypoglycémies profondes et répétées chez les patients qui souffrent d’insulinome (une tumeur neuroendocrine pancréatique responsable de la sécrétion d’insuline).

Certaines autres rares tumeurs neuroendocrines pancréatiques peuvent se manifester par un autre symptôme lié à l’hypersécrétion d’une hormone spécifique : ulcères récidivants en cas d’hypersécrétion de gastrine, par exemple. Parfois, surtout si la
maladie est plus avancée et qu’il existe des métastases, des douleurs peuvent survenir et l’état général peut s’altérer avec une perte de poids, une fatigue.

Les tumeurs neuroendocrines rectales sont le plus souvent découvertes de manière fortuite lors d’une coloscopie réalisée pour explorer des saignements digestifs ou au cours d’une coloscopie pratiquée pour la prévention du cancer colorectal.

Elles sont dans la majorité des cas petites et peu agressives. Dans de rares cas elles sont plus volumineuses et alors souvent plus agressives donnant des symptômes habituels de tumeurs du rectum, présence de sang dans les selles, douleurs profondes, fausses envies d’aller à la selle.

De la même manière, les tumeurs neuroendocrines de l’estomac sont le plus souvent découvertes de manière fortuite lors d’une endoscopie digestive haute. Elles sont dans la majorité des cas petites et peu agressives. Dans de rares cas le dépistage se fait dans le cadre d’une maladie de Biermer ou d’une néoplasie endocrinienne multiple de type 1.

Les tumeurs neuroendocrines de l’œsophage sont rares et correspondent le plus souvent à la forme la plus agressive de ces cancers. Elles sont découvertes dans la majorité des cas alors que la maladie a déjà essaimé au niveau de différents organes (métastases). Elles se manifestent initialement essentiellement par des troubles lors de la prise d’aliments, avec une sensation de blocage des aliments en arrière du sternum.

Le syndrome carcinoïde est une combinaison de symptômes en rapport avec la production intense et répétée d’une hormone, la sérotonine, mais aussi d’autres molécules comme la bradykinine.

Ces hormones sont produites essentiellement par les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle et provoquent une rougeur du visage, une sensation de chaleur, des larmoiements, une accélération du rythme cardiaque. Ces manifestations sont renforcées par l’émotion, par la prise de boissons alcoolisées. Une diarrhée y est souvent associée pouvant être isolée, ou faite de plusieurs selles par jour, notamment après chaque repas, voire de selles nocturnes. L’intensité de ces troubles peut être importante aboutissant à la crise carcinoïde qui peut se compliquer de déshydratation profonde. Le marqueur de ce syndrome est un dérivé de la sérotonine, l’acide 5 hydroxy indolacétique (5HIAA) que l’on dose dans le plasma ou les urines.

Il faut absolument mentionner l’existence d’une tumeur neuroendocrine lors de toute consultation d’anesthésie, car au moment même du démarrage de l’anesthésie il peut y avoir une sécrétion importante d’hormone par la tumeur neuroendocrine, ce
qui peut entrainer des complications anesthésiques. Le traitement par analogues de la somatostatine permet de lutter contre les symptômes du syndrome carcinoïde en diminuant la sécrétion d’hormone par la tumeur.

Un flush est une manifestation liée à la sécrétion par la tumeur de sérotonine ou de bradykinine qui entraîne une rougeur du visage plus ou moins intense avec sensation de chaleur.

Le flush peut être provoqué par les émotions, l’exercice physique, il peut également être provoqué par la prise de boisson alcoolisée. Il survient le plus souvent dans la journée. Il est souvent négligé et considéré à tort soit comme une manifestation de la ménopause chez les femmes, soit mis sur le compte d’une hyperémotivité chez les hommes ou les femmes.

Il n’est pas rare de trouver les premières manifestations de ce type chez les patients 5 ou 10 ans avant le diagnostic de tumeur neuroendocrine de l’intestin grêle. Les flushs sont le plus souvent associés à la présence de métastases hépatiques ou ganglionnaires et nécessitent un volume de la tumeur assez important pour produire suffisamment d’hormones pour induire les troubles cliniques. Une tumeur localisée de l’intestin grêle ne peut pas entraîner ce type de manifestation. Les flushs se traitent par injection d’analogues de la somatostatine.

En cas de tumeur neuroendocrine de l’intestin grêle, des cellules de la tumeur peuvent s’implanter dans le foie et donner des métastases, elles peuvent également envahir certains ganglions. Une fois implantées ces cellules peuvent produire des hormones telles que la sérotonine et la bradykinine qui vont provoquer l’apparition du
syndrome carcinoïde (voir questions 12 et 13).

Ces substances hormonales, surtout lorsqu’elles sont produites en grande quantité, peuvent être responsables également d’un épaississement progressif des cavités cardiaques et d’un mauvais fonctionnement des valves cardiaques, notamment de la valve située entre l’oreillette droite et le ventricule droit (valve tricuspide). Il s’ensuit un mauvais fonctionnement des cavités cardiaques droites qui peut provoquer des œdèmes.

Dans ces conditions il est absolument impératif que le cœur des patients atteints de tumeurs neuroendocrines du grêle avec syndrome carcinoïde soit surveillé très régulièrement par échographie cardiaque réalisée par un cardiologue entrainé. Il faut que le cardiologue qui réalise l’échographie cardiaque évalue minutieusement la partie droite des cavités cardiaques car la partie gauche reste en général indemne de toute manifestation (sauf s’il persiste une communication entre les deux oreillettes qui peut être asymptomatique).

Le syndrome de Zollinger-Ellison est lié au gastrinome qui correspond à une tumeur neuroendocrine provenant principalement du duodénum, mais aussi de façon plus rare du pancréas, et capable de sécréter une hormone qui s’appelle la gastrine. Cette hormone entraîne une hypersécrétion d’acide par l’estomac qui est responsable de la survenue d’ulcères récidivants, parfois hémorragiques, voire perforés, associés à une diarrhée qui caractérisent le syndrome de Zollinger-Ellison.

La prise en charge thérapeutique de ce syndrome nécessite en plus du traitement anti-tumoral habituel des tumeurs neuroendocrines, un traitement spécifique par inhibiteurs de la pompe à protons capable de bloquer la sécrétion d’acide de l’estomac, même quand celle-ci est stimulée par les fortes doses de gastrine produites par la tumeur. Ce traitement très efficace, permet la cicatrisation des ulcères et prévient la récidive ainsi que le risque de perforations et/ou d’hémorragies qui peuvent être sévères. Le traitement par inhibiteurs de la pompe à protons ne doit jamais être arrêté pendant toute la durée de la prise en charge thérapeutique.

Le diagnostic formel de tumeur neuroendocrine est fait par le prélèvement d’un morceau de la tumeur (biopsie) ou par l’analyse de la tumeur une fois celle-ci enlevée chirurgicalement.

Ce prélèvement peut être réalisé soit au niveau de la tumeur primitive, soit au niveau d’une localisation à distance de cette tumeur primitive, par exemple en biopsiant une métastase hépatique.

Le diagnostic est d’autant plus facile que la tumeur primitive est accessible à un examen de type endoscopie qui consiste à aller voir l’intérieur du tube digestif avec une micro-caméra installée au bout d’un long tube.

L’endoscopie digestive haute permet la biopsie des tumeurs de l’oesophage ou de l’estomac, la coloscopie permet la biopsie des tumeurs coliques ou rectales.

En ce qui concerne les tumeurs pancréatiques, un prélèvement peut être réalisé par l’intermédiaire de ce que l’on appelle une échoendoscopie. Cet examen sera réalisé sous anesthésie générale et consiste à introduire par la bouche un endoscope qui est porteur à son extrémité d’une micro-caméra et d’une sonde d’échographie.
Une fois la sonde positionnée, il est possible de passer une aiguille dans le canal de l’appareil qui va permettre un prélèvement au niveau du pancréas en traversant la paroi du tube digestif.

Le diagnostic de tumeur neuroendocrine est parfois réalisé par la mise en évidence dans le sang de sécrétions hormonales typiques de ces tumeurs comme l’insuline, la gastrine, le glucagon.

Enfin, la présence d’un syndrome héréditaire comme la néoplasie endocrinienne multiple de type 1 entraine un dépistage ciblé qui peut amener au diagnostic chez des patients asymptomatiques porteurs de la mutation (dépistage familial).

Pour apprécier l’étendue des lésions, il faut réaliser ce que l’on appelle un bilan d’extension. Le premier examen demandé au titre du bilan d’extension d’une tumeur neuroendocrine évoluée est un scanner thoracique, abdominal et pelvien. Cet examen permet en effet d’explorer le poumon, il permet également d’explorer le foie et la cavité abdominale ainsi que de déterminer la présence d’éventuels dépôts sur l’enveloppe des intestins que l’on appelle le péritoine, ou d’éventuelles extensions de la maladie au niveau des ganglions abdominaux ou thoraciques. L’IRM hépatique est souvent demandée pour mieux préciser l’état du foie. Le scanner permet souvent de voir la tumeur neuroendocrine primitive quand elle est située au niveau du pancréas. En revanche les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle sont le plus souvent
trop petites pour qu’elles soient vues par ce type d’examen. Elles s’accompagnent souvent de nodules du péritoine et de ganglions à plus ou moins grande distance qui sont parfaitement identifiés par le scanner.

Le bilan d’extension d’une tumeur neuroendocrine comporte également un ou plusieurs examens scintigraphiques. Une scintigraphie est l’utilisation de l’expression et/ou de l’incorporation d’une molécule marquée par un traceur radioactif afin de permettre une émergence dite fonctionnelle dans un but diagnostique (spécifique des tumeurs neuroendocrines pour la recherche de la tumeur primitive et d’évaluation de l’extension tumorale à l’échelle du corps entier). Dans les tumeurs neuroendocrines sont réalisées des scintigraphies de type tomographie par émission de positons (TEP).

La TEP permet de détecter les différentes localisations de la tumeur par l’acquisition d’images après injection d’un traceur radioactif. Il existe différents traceurs radioactifs utiles : DOTATOC pour toutes les tumeurs neuroendocrines (voir question 22), la DOPA pour les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle (voir question 21) et le FDG (glucose radioactif ) pour les formes plus agressives.

Il existe des examens biologiques qui sont spécifiquement utilisés en cas de tumeur neuroendocrine. Il existe un marqueur général de toutes les tumeurs neuroendocrines qui s’appelle la chromogranine A. Ce marqueur est augmenté quel que soit le type de tumeur neuroendocrine dans la mesure où il s’agit d’une molécule présente dans la paroi des granules de sécrétion présentes dans toutes les cellules neuroendocrines. Ces granules contiennent les hormones avant leur sécrétion dans les vaisseaux sanguins. La chromogranine A peut cependant être augmentée dans de nombreuses autres situations et n’a aucune valeur pour faire le diagnostic de tumeur neuroendocrine ni pour affirmer la présence de métastases. Une fois le diagnostic établi, la chromogranine A est un marqueur du volume tumoral et des sécrétions hormonales.

Il existe un deuxième type de marqueur hormonal, spécifique du siège de la tumeur neuroendocrine. Par exemple, les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle sécrètent de la sérotonine qui est cependant un marqueur peu fiable car soumis à de grandes variations notamment alimentaires. En revanche les tests plasmatiques ou urinaires qui mesurent les produits de dégradation de la sérotonine comme le cinq hydroxy indole acétique acide (5HIAA) sont plus fiables et peuvent être utilisés pour diagnostiquer la présence d’une sécrétion de sérotonine et la surveiller.

Par ailleurs, en cas de tumeur neuroendocrine du duodénum ou du pancréas comme cela a déjà été dit (voir questions 10 et 15), il peut exister des sécrétions d’hormones telles que l’insuline, la gastrine, le glucagon, la somatostatine, le vasoactive intestinal peptide et encore d’autres. Lorsqu’elles sont sécrétées sans contrôle par la tumeur, ces hormones en quantité anormale entraînent des symptômes spécifiques qui doivent être recherchés et spécifiquement traités.

Comme pour toute situation de maladie cancéreuse, quelle qu’en soit la cause et la localisation, une tumeur neuroendocrine doit être évaluée selon la classification TNM (T pour Tumor, N pour node = ganglion, M pour metastasis = métastase). Cette classification précise l’extension de la maladie localement et à distance en fonction des résultats des examens cliniques, endoscopiques et radiologiques incluant la TEP (tomographie par émission de positons).

L’extension de la maladie au niveau local, aux ganglions à proximité ou à distance ainsi qu’aux autres organes aboutit à la détermination du stade TNM. Les organes à distance qui peuvent être principalement atteints en cas de tumeur neuroendocrine sont le foie, les ganglions, le péritoine, l’os, beaucoup plus rarement le poumon ou le cerveau. La détermination précise du stade TNM est nécessaire avant toute décision thérapeutique de façon à ce que celle-ci soit la plus adaptée possible à la situation de la maladie.

Le grade d’une tumeur neuroendocrine est un élément très important de caractérisation de la maladie avant toute prise de décision thérapeutique. En effet, une des grandes caractéristiques de ce groupe de tumeur est l’extrême variété pronostique même au stade métastatique, où des comportements très peu évolutifs ou très agressifs peuvent s’observer. Le grade est un des paramètres permettant de déterminer l’agressivité tumorale.

Il existe quatre catégories de tumeur neuroendocrine qui reposent à la fois sur l’aspect de la tumeur appréciée par des anatomopathologistes entraînés dans le cadre en particulier du réseau des tumeurs ENDOCAN-PATH, mais également sur des marqueurs qui évaluent la prolifération cellulaire de la maladie appelés index de prolifération, comme le compte des mitoses ou l’index Ki67. Il existe une opposition fondamentale entre les formes bien différenciées (tumeurs neuroendocrines proprement dites) et les formes peu différenciées (appelées carcinomes neuroendocrines).

Les formes bien différenciées sont réparties en trois grades selon leurs capacités de prolifération. La capacité de prolifération est évaluée par l’index Ki67 qui représente le pourcentage de cellules qui prolifèrent au sein de la tumeur. Plus le Ki67 est élevé et plus la maladie est susceptible de croître rapidement. Les tumeurs neuroendocrines bien différenciées de grade 1 sont des tumeurs qui apparaissent bien différenciées à l’examen anatomopathologique et qui ont un index de prolifération faible, c’est-à-dire peu de mitoses et un index Ki-67 <3 %. Les tumeurs neuroendocrines dites de grade 2 sont également bien différenciées avec le même aspect anatomopathologique, mais en revanche elles ont un index de prolifération Ki-67 compris entre 3 et 20 % et plus de mitoses. Les tumeurs neuroendocrines bien différenciées de grade 3 ont là encore un aspect relativement similaire à l’examen anatomopathologique, mais un index Ki-67 élevé puisqu’il est > 20 %.

Ensuite viennent les tumeurs peu différenciées à l’examen microscopique appelées spécifiquement carcinomes neuroendocrines, avec un index de prolifération toujours > 20 % (souvent beaucoup plus élevé jusqu’à 80 – 100%) et comportant deux sous-types, à petites cellules et à grandes cellules.

Les propositions de traitement vont être très largement impactées par les résultats de cette classification anatomo-pathologique. Le carcinome peu différencié est une urgence thérapeutique à l’inverse des tumeurs neuroendocrines de grade 1,2 ou 3.

Une TEP F-DOPA est une tomographie par émission de positons assez spécifique de l’exploration des tumeurs neuroendocrines réalisée dans un service de médecine nucléaire.

Lors de cet examen est injectée de la DOPA, une molécule « proche » des acides aminés, marquée au Fluor-18 (F) pour permettre une imagerie dite métabolique. Cette molécule se répand dans l’organisme du patient et se fixe préférentiellement sur les cellules tumorales des tumeurs neuroendocrines, seules capables de les capturer de manière prolongée. Cet examen est surtout utilisé pour le bilan des tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle bien différenciées. Il existe des fixations dites physiologiques de ce marqueur en particulier au niveau du pancréas qui fixe toujours, même s’il n’est pas malade.

Cet examen permet de faire un bilan très complet et très sensible de l’ensemble des localisations. C’est un examen de référence dans ce contexte. Il est souvent réalisé à intervalles réguliers de façon à apprécier en cas de présence de métastases leur caractère plus ou moins progressif ou l’apparition de nouveaux foyers.

Une TEP DOTATOC est un examen de médecine nucléaire basé sur l’injection d’un traceur radioactif appelé «analogue de la somatostatine» marqué au Gallium ( 68-Ga-DOTATOC) pour permettre une imagerie fonctionnelle diagnostique.

Ce traceur se lie avec une forte affinité à des récepteurs appelés « récepteurs de la somatostatine» présents à la surface des cellules de tumeurs neuroendocrines digestives. La présence de ces récepteurs à la surface des cellules tumorales permet de rechercher la tumeur primitive, d’analyser l’extension tumorale. Cet examen est nécessaire à l’éligibilité d’un patient pour le traitement par la radiothérapie interne vectorisée. Cette éligibilité est basée sur la mise en évidence d’une fixation intense du traceur sur l’ensemble des zones tumorales (voir question 38).

Il existe de nombreuses formes différentes de tumeurs neuroendocrines. En particulier sur le plan de l’examen anatomopathologique, c’est-à-dire de l’examen au microscope
par un médecin anatomopathologiste. Il est possible de définir différents types de tumeurs.

Les tumeurs neuroendocrines bien différenciées sont les plus fréquentes, elles peuvent siéger au niveau de l’intestin grêle, de l’estomac, du duodénum (partie de tube digestif suivant l’estomac), de l’appendice, du côlon, du rectum et du pancréas. Trois grades différents de ces tumeurs sont définis par l’anatomopathologiste en fonction de critères déterminant la capacité de la tumeur à se multiplier (proliférer).

A l’opposé de ces formes bien différenciées, le carcinome neuroendocrine est composé de cellules dont l’aspect et l’architecture sont beaucoup moins proches au microscope des cellules d’origine appelées de ce fait « peu différenciées ». Le carcinome neuroendocrine a une agressivité plus importante avec une capacité élevée à donner des métastases qui croissent rapidement, le traitement est urgent.

En plus du grade et de la localisation de la tumeur primitive, les tumeurs neuroendocrines sont également distinctes du fait d’une extension tumorale plus ou moins importante reflétée par le stade TNM (voir question 20), la présence ou non de symptômes liés aux sécrétions hormonales, la qualité de la fixation à la TEP DOTATOC (voir question 22) , la présence ou non d’un syndrome de prédisposition héréditaire.